（一）加强协作配合，夯实证据基础。公安机关启动重大疑难案件听取意见机制，商请检察机关提出意见，及时收集和固定代配药清单、处方、监控录像等可以证明实施骗保行为的核心证据，准确区分自用药品和骗保药品，并对医保基金损失进行审计，查明诈骗数额。

（二）强化数据赋能，全链条精准打击。为全链条精准打击追查骗保犯罪，在医保部门的协同配合下，检察机关建构医保欺诈骗保数据模型，对涉案360余个异常医保账户所涉27万余条医保结算数据进行筛查、比对、碰撞，从异常数据中深挖漏犯线索，追诉共同骗保犯罪人员。为查明药品流向，检察机关全面梳理资金流向、物流数据等信息，挖掘出盘踞河南的收药团伙11人，协同公安机关对该收药团伙收购、转售药品的线索进行梳理，聚焦“开药——收药——销售”全流程对“回流药”骗保犯罪进行全链条打击，依法对涉嫌犯罪的王某坤等人逮捕和起诉。

（三）依法分层分类，确保罪责刑相适应。该案涉案人员众多，为全面准确贯彻宽严相济刑事政策，检察机关在坚持依法严惩的基础上，根据犯罪的事实、性质、情节、危害程度以及在共同犯罪中的地位、作用等区别对待，依法处理。对长期从事医保诈骗的20余名“药头”“药商”“职业骗保人”依法从重提出量刑建议，“药头”陈某连被判处有期徒刑十三年六个月，并处罚金，剥夺政治权利。对犯罪数额不大、犯罪情节轻微并主动退赃退赔的3名涉案人员，检察机关组织召开听证会接受监督，依法对其作出不起诉决定，并落实行刑衔接机制，由医保部门依法作出行政处罚。同时，检察机关联合公安机关、人民法院积极开展追赃挽损工作，扣押、冻结涉案资金人民币68万余元，督促骗保人员退缴违法所得人民币114万余元，全力挽回医保基金损失。

（四）加强协同配合，推动综合治理。针对办案中发现的违规代配药问题，检察机关向医保部门移送线索，医保部门对违规开药医生作出处罚。针对办案中发现的物流公司对长期大量寄送药品不验视，不查验、登记寄件人身份信息的情况，检察机关邀请人民监督员共同开展调查核实，向涉案物流公司制发社会治理检察建议，推动企业堵漏建制，规范经营。

“回流药”系通过医保报销渠道获取，经非法转手再次进入市场销售的药品。当前，倒卖医保“回流药”骗保犯罪较为突出，严重侵蚀医保基金、危害人民群众用药安全。该类犯罪往往涉及违规参保人、职业药贩、医药公司等多个主体，涉及“开药——非法收购——洗白——销售”等多个环节，呈现职业化、组织化、链条化、跨地域等特征。办理此类案件，检察机关、公安机关、医保部门应当依法全链条打击惩治，紧扣“药品流”“资金流”“供卡流”等犯罪环节，充分运用大数据核查线索，彻底斩断医保诈骗犯罪黑灰产业链，维护医保基金安全。

办理“回流药”骗保案件，要准确区分诈骗罪与掩饰、隐瞒犯罪所得罪，依法准确认定。对于“药头”指使、教唆多名参保人至医院虚开药品，并指定特定药品清单，进而非法收购、销售的行为，依法应当认定为诈骗罪；对于明知系利用医保骗保购买的药品，非法收购、销售的行为，依法应当认定为掩饰、隐瞒犯罪所得罪。

案例三弋某斌等人诈骗案——依法打击专科医疗机构人员伪造、虚构诊疗项目骗保犯罪

医保骗保 精神病专科医疗机构 伪造、虚构诊疗项目 主从犯区分

被告人雷某，女，某医院管理者，代表弋某斌管理医院全部事务。

被告人毛某栋，男，某医院业务院长、精神科医生。

被告人陈某娜、陈某、吴某，女，均为某医院行政院长。

西藏自治区林芝某医院系当地医保定点医疗机构。经查，2021年5月18日至2023年3月31日，弋某斌等7人为骗取高额医保基金，在林芝、日喀则、山南、拉萨等地吸引精神病患者到该医院就诊。弋某斌、雷某安排毛某栋、杨某组织医护人员在未开展实际诊疗的情况下，通过虚构伪造精神量表、伪造虚假电休克治疗报告、虚假彩超报告等材料，共计骗取医保基金支出人民币960万余元。2023年11月21日，医保部门依法吊销其医保定点资格。

2023年5月26日，西藏自治区林芝市公安局对该案立案侦查。2024年9月14日，林芝市人民检察院以诈骗罪对被告人弋某斌等7人提起公诉。2025年1月15日，林芝市中级人民法院以诈骗罪判处弋某斌有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处雷某等6人有期徒刑十年至三年不等，各并处罚金。弋某斌等5人不服提出上诉，2025年10月16日，西藏自治区高级人民法院判决维持一审认定的罪名和刑期。